变相怪杰2免费下载:【原创】合格麻醉医生是如何炼成的

来源:百度文库 编辑:旧事旧闻 时间:2020/01/27 17:48:14
今天是圣诞节前的最后一个工作日。白天和一名第二年的住院医完成了两台烧伤麻醉(其中一台是 12 岁小孩),下午结束较早,提前回家。晚上 5 点,收到另外一名第二年住院医的短信:“周一和你一起,四台 ENT 手术,全麻下内镜活检,两台鼻中隔,一台功能鼻窦手术(FESS)。如要讨论,我在休息室等你电话。”

我把电话打过去:Albert,圣诞节了,你还在医院干嘛?Albert:下周一手术你需要有什么指示吗?我:有什么特殊情况吗?Albert:有些内科问题,但不影响我们的麻醉管理方案。我:我相信你会知道如何做好准备,周一见,圣诞快乐。

放下电话,我有点感慨:ENT 手术,气道,声门多有病变,插管,肌松都有特殊要求,有时还需要射流通气,这里面其实有很多细节。10 多年前,我在住院医训练时,这样的病例至少要讨论半个小时,加上病人的内科合并症,一个晚上,谈几个病例,差不多就泡了,如今,对于刚进临床 6 个月的住院医,我们就这样放手?

昨晚烧伤病人也是,我只问了:病人有没有肾功衰,呼吸衰竭,败血症,是否靠血管活性药物维持血压?回答说没有。我又问住院医,小儿药理生理熟悉不?他说我刚刚复习了,本月已经做了几个小儿,我就没有多的疑问了。今早等我到手术室,看到住院医已经把小儿用的各种喉镜,大小不同插管,分量输液器(Buretrol)准备好,打印好的小儿药物换算表放在表面。住院医到病房去接病人时,给患者已经口服 0.33mg/kg 咪唑,等患儿到手术室,已经熟睡。整个手术,液体维持估算监测都没什么问题。Perfect !

住院医生培训,我们谈过很多。近十年来,培训的方式和内容,在保留了一般传统的形式下,有了不少更新,这些有些是理念的改变,更多是随着仪器设备的革新,给麻醉带来的进步。什么年代培养出来的住院医,可以看出一些 “时代”痕迹。比如,神经丛麻醉,十年前普遍采用的是神经刺激器指导,当时需要记住的是,不同部位的神经数目,位置,和刺激后的表现。目前,神经丛麻醉阻滞,依靠的是超声,不仅图像显示清晰,解剖位置明朗,同时也很能看出,药物是注射到了神经丛内,还是注入到不该注射到的地方(血管内,胸腔)。作为“老一代”人,我们在学习超声技术(有人结合神经刺激器),而新近毕业的住院医,则很熟练地使用超声:他们不仅可以在某一个部位,从理论上说出解剖特征,而且能利用超声的探头活动性,把血管,肌肉神经的走向和交错关系从上到下显示得清清楚楚,真正地把神经丛阻滞搞活了。这帮 “小家伙”们的知识和动手能力,让 “老一辈”们看在眼里,服在心里。

我自己和同事们都有一个体会:刚毕业的住院医,工作很好找:投 10 份简历出去,可以有 9 个答复。而工作了 5 年以上的 “老一辈”,投 10 份简历,兴许只有 2-3 个回复。这个现象,除了新毕业人工资要求可能会低一点外,用人单位看中的是他们的新知识和新技术。俗话说,it is hard to teach an old dog new tricks (老狗学不了新把式)。上面说的超声神经丛麻醉,还有术毕拔管前的新呼吸模式,新麻醉药物的使用,后生们的实力是很可畏的。我刚毕业时,到了新单位,看到老同事们的一些做法和理念,觉得有些落后,甚至有些老同事们,在紧急时刻,有些紧张感。现在,我看到新来的后生,觉得我自己这一代,正在慢慢加入“老狗”的行列。

是什么教育方式,把一个不懂麻醉的医学毕业生,在四年时间内培养成知识和技术都比较完善的合格的麻醉医生呢?

住院医教学,传统的方式,靠的是以下几个手段:

1,鼓励督读书学习。几本麻醉书从头读到尾,加上阶段性考试,基本没有不知道的问题。园子里战友们提到的问题,书里都有明确的答案。比如,司可林到底有哪些禁忌,饱胃病人如何使用肌松,基本书的结论学习好了,掌握好了,就不会去在肠梗阻时去使用不合适的肌松药和采取不当的诱导方式;

2,手把手教:诱导,苏醒,主治要在场,一边工作,一边学习。没有主治在场的诱导和苏醒,是违法的。让年轻医生自己去做,出了问题再“叫上级医生”,这在法律和伦理上都是说不通的,也是违反住院医训练规定的。诱导和苏醒期间问题比较多,可讨论的问题也多,对于纤支镜,可视喉镜的使用,老手经验多一些。麻醉维持期间,讨论不同维持方法的利弊和管理方式的理论依据(瑞芬泵,还是芬太尼间断给,哪种气体对后负荷影响大,如何保证病人不知晓,为什么卧位手术输血指证要放松)。这些是住院医学习实战技术的主要方式。让住院医自己去 Blind teaching blind,效率是不够的;

3,有效的轮转制度:任何一家医院,不可能是十全十美,各种病例都齐全的。而住院医培训的目标,是要培养全天候的合格的麻醉医生。这就要求培养单位要有胸怀,派自己的住院医到有特长的医院去轮转,如到肿瘤医院做胸科麻醉,心血管医院做体外循环,儿童医院做小儿,移植中心去做移植麻醉。住院医生轮转期间,工资由原单位发,如果是外地,原单位还要为他们租房。

4,定期讲课,大查房,病例讨论,读书会;

5,阶段考试,住院医的成绩,在本院,本州,和全国同年级人中排个百分比,并把薄弱地方的关键词提供出来,有助于进一步学习。

这些传统的教学监督方式,目前仍然适用,但随着信息技术现代化,一些新的方式,也很被住院医乐以接受,并为他们提供了随时随地通过电脑,手机,卡片的形式,利用片段时间有效学习。这里我把本院的一些网页上的内容列